男性不育的常见原因之一：精索静脉曲张

无双

什么是精索静脉曲张！

精索静脉曲张（varicocele，VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等而广受关注，是常见的男性泌尿生殖系统疾病。

多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10％～15％，在男性不育症中占19％-41％。精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%～92%，亦可双侧发病，约占7%～22%，少见单发于右侧，约占1%。

普通男性人群中精索静脉曲张的患病率为10%～15%，在原发性男性不育中占到30%～40%，在继发性不育中为69%～81%。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病概率显著增加：有21.1%父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张。

精索静脉曲张按年龄可分为

成年型

青少年性型

按病因可分为

原发性

继发性

病因

1.原发性VC

左侧精索静脉曲张较右侧常见，原因可能是：

1左精索静脉瓣膜缺损或关闭不全多于右侧。

2.左侧精索静脉比右侧长，并呈直角进入肾静脉，静脉压力高。

3.左精索静脉可能受结肠压迫。

4.左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓“胡桃夹”现象。

5.右髂总A可能使左髂总A静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成远端钳夹现象。

原发性精索静脉曲张发生的有关因素：

1.精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。

2.精索静脉管壁及周围结缔组织薄弱，或提睾肌发育不全等解剖学因素引起。

3.直立姿势影响精索静脉回流。

继发性VC

病因及疾病有：

左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹腔内或腹膜后肿瘤，左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水，异位血管压迫上行的精索静脉等。

临床表现

患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损。少数患者可有立位时阴囊肿胀，阴囊局部持续或间歇坠胀疼痛感、隐痛和钝痛，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后及行走时症状加重，平卧休息后症状减轻或消失。

关于检查

1.体格检查

重点检查阴囊及其内容物，包括站立位和平卧位，并于站立位行Valsalva试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小变软是睾丸功能不全的征象。采用染色的方法和严格按照WHO标准进行精子形态学分析，有助于对不育患者生育力受损程度的评价，也有利于规范操作和统一分析标准。

2.影像学检查

（1）彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索静脉曲张患者，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

（2）CT、MRI：仅对于继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

3.睾丸功能评价

（1）睾丸的大小、质地：睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸情况下。一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30～35mL。对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数（AI）＞15%来判定睾丸是否有萎缩，萎缩指数=（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100%。

（2）精液检查：对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，建议3周内连续两次检查。检查项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等。

（3）血清睾酮：行血清总睾酮检查，有条件的还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检查。

（4）其他激素：FSH、LH、PRL、雄激素、血清抑素B（可选）。

（5）睾丸活检术

治疗

一般治疗

包括生活方式、饮食调节、物理疗法等，如：戒烟限酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动；降温疗法或阴囊托等。

药物治疗

1.针对精索静脉曲张的药物

七叶皂苷类：抗炎、抗渗出、保护静脉壁的胶原纤维作用，可以逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压。

黄酮类：抗炎、抗氧化作用，可以提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿；改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状。

2.改善症状的药物

针对局部疼痛不适可以使用非甾体类抗炎药，如布洛芬等。

3.改善精液质量的药物

对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液治疗的药物。

手术治疗

显微外科手术治疗精索静脉曲张具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗精索静脉曲张伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够结扎精索内除输精管外的几乎所有静脉，处理扩张的睾丸引带静脉及精索外静脉（提睾肌静脉），避免漏扎；同时保留精索动脉、神经及部分可见淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生；创伤小、康复快。因此显微镜下精索静脉结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的首选方法。

随访

未行手术治疗患者：

成年VC，精液质量正常，有生育要求者，至少应每1~2年随访1次；青少年VC，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次。

接受药物治疗的患者：

随访时限为3~6个月，第一次随访可在用药后2~4周进行，3~6个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。

接受手术的患者：

第一次随访可在术后1~2周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。